Sindrome da apnea notturna (OSAS)

L’apnea è caratterizzata da una pausa del respiro durante le ore di sonno per un tempo sempre maggiore a dieci secondi e di durata variabile. Le apnee sono suddivisibili in: ostruttive, centrali e miste Quella che interessa l’obeso è l’apnea ostruttiva, in cui si ha esclusivamente un arresto del flusso aereo oro-nasale, con persistenza dei movimenti respiratori toracici ed addominali. Le apnee centrali, meno frequenti, sono caratterizzate, invece, da un simultaneo arresto, sia del flusso aereo oro-nasale che dei movimenti respiratori toraco-addominali. Da qui la ricerca di una causa diversa nelle due forme. Nel primo caso la causa è sempre periferica, dovuta ad un processo ostruttivo a carico delle vie aeree superiori che ne ostacola il regolare propagarsi del flusso aereo verso le basse vie respiratorie. Nelle apnee centrali, invece, si ha la mancanza di un imput da parte dei centri nervosi ad inviare i giusti segnali ai muscoli respiratori, impedendo, così, alla gabbia toracica di potersi espandere correttamente. Infine, le apnee miste, in parte ostruttive e in parte centrali, sono spesso evoluzione delle prime. A volte l’ostruzione c’è ma non è completa ed il flusso aereo rallentato ma non del tutto assente; in tal caso si parla di ipoapnea, durante la quale si ha una riduzione del flusso aereo del 50% rispetto ai valori normali. Le apnee ostruttive del sonno sono sempre legate al russamento, segno inconfutabile di un sonno disturbato e difficoltoso e quasi sempre elemento di disturbo e di malessere per il partner. Il russamento, che non è semplice rumore acustico ed è presente in circa un quarto della popolazione generale (percentuale variabile in rapporto alle varie fascie d’età e che tende a crescere con il crescere di quest’ultima) è il segno che giustifica il motivo di un’ indagine di accertamento sulla possibile presenza di apnee.Il russamento è distinguibile in tre gradi: 

• I grado
• II grado
• III grado

 Quello legato all’apnea ostruttiva è proprio il russamento di III grado, dovuto a notevole difficoltà al passaggio d’aria nelle vie aeree superiori. L’ostacolo ostruttivo in questo caso, viene superato mediante una inspirazione più vigorosa e per questo rumorosa. Esso lo si distingue da quello di primo grado, caratterizzato esclusivamente da rumore e quindi assolutamente innocuo per il paziente, ma solo fastidioso per chi gli sta accanto e da quello di II grado, che compromette, in parte, la qualità del sonno del paziente e dovuto ad un difficoltoso passaggio d’aria nelle vie aeree superiori per un processo ostruttivo di media entità. La malattia legata alle apnee è detta OSAS, dall’inglese Obstructive Sleep Apnea Syndrome (ovvero, Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno) e rappresenta la forma più frequente dei disturbi respiratori del sonno. La patologia OSAS è molto spesso ignorata dal paziente, che ricorre dal medico solo perché sollecitato da chi gli sta accanto o dai familiari, allarmati dalle frequenti pause del respiro durante il sonno o eccessivamente infastiditi dal russamento. Da qui, la difficoltà non indifferente del medico che, prima ancora di cercare di risolvere un problema di per sé difficile, si trova a dover convincere del contrario qualcuno che si ritiene sano. L’OSAS è caratterizzata da due segni importanti e costanti, quali: un numero di apnee più o meno numerose e prolungate e comunque sempre maggiore a 15 l’ora, che si ripetono per tutto il tempo del sonno e la riduzione della saturazione ematica di ossigeno. Una ridotta saturazione ematica ed un numero di apnee/ipoapnee superiore a 15 l’ora (AHI > 15) fanno diagnosi di OSAS, ovviamente distinguibile in gradi diversi a secondo dell’indice AHI (apnea/ipoapnea all’ora) e del livello minimo di saturazione di ossigeno raggiunto durante le ore di sonno (Nadir SPO2), come riportato nella TAB. I

 TAB. I

Fattori predisponenti alla patologia OSAS nell’adulto sono: il sesso maschile, l’età avanzata, l’obesità, l’aumento della circonferenza del collo, ecc.Le cause dell’OSAS sono sempre riconducibili ad una o, spesso, più ostruzioni concomitanti delle vie aeree superiori a diversi livelli, come riportato nella TAB. II.

 TAB. II

 Così come l’ipertrofia dei turbinati è la causa di ostruzione nasale più frequente nell’obeso, quelle del distretto orale o oro-ipofaringeo, a parte i processi neoplastici, sono spesso presenti e concorrono tutti quanti a ridurre, nell’obeso, lo spazio necessario al propagarsi del flusso aereo.Spesso, sono più cause concomitanti che partecipano insieme al potenziamento del quadro ostruttivo. Dal punto di vista della Fisiopatologia dell’OSAS sono da considerare diversi fattori che, insieme, contribuiscono a potenziare la resistenza al flusso aereo nelle V.A.S.Il sonno, già di per sé, è responsabile di una fisiologica modificazione dell’attività della muscolatura respiratoria, agendo sui centri nervosi del respiro. Inoltre, il quadro ostruttivo è molto più marcato di notte, poiché proprio durante il sonno, specialmente durante la fase REM, si ha un rilasciamento del tono dei tessuti molli e della muscolatura oro-faringea, responsabili di un fenomeno vibratorio al passaggio dell’aria, che determina il tipico rumore del russamento. Ad essere interessati dal rilasciamento, a livello faringeo, sono i muscoli costrittori del faringe (palatofaringeo, palatoglosso). Invece, i muscoli dilatatori del faringe (stilofaringeo, geniogloso e genioioide) contribuiscono ad accentuare l’ostruzione e a far collabire i tessuti, facendo mancare la loro attività dilatatoria.Infine, è da ricordare che il faringe è il primo è l’unico tratto delle vie aeree superiori che manca di una struttura rigida osteo-cartilaginea che possa contro-resistere al rilasciamento muscolare.L’apnea, diretta conseguenza dell’ostruzione, come abbiamo già detto, è sinonima di pausa respiratoria, motivo per il quale per dei periodi più o meno lunghi e ripetuti l’organismo va incontro a fame d’aria ed il sangue circola nei vasi dei vari distretti corporei trasportando una quantità d’ossigeno insufficiente alla richiesta dei vari organi.L’OSAS si manifesta con una sintomatologia tipica, più o meno accentuata e tale da compromettere significativamente oltre il sonno del paziente anche la sua vita di relazione e le proprie abitudini quotidiane. La malattia si manifesta, infatti, sia con una sintomatologia notturna che diurna come riportato in TAB. III. 

TAB. III

 Russamento e sonnolenza sono i due sintomi cardini, rispettivamente, in ciascuno dei due gruppi e compromettono entrambi la vita sociale (per la riduzione delle performances intellettive) e familiare.Studi statistici rivelano come gli incidenti stradali, causati da sonnolenza, siano molto più frequenti nei pazienti affetti da patologia OSAS. I pazienti OSAS, infatti, non avendo un sonno ristoratore, ma qualitativamente alterato da frequentissimi microrisvegli, manifestano stanchezza al risveglio, che si protrae durante tutto il giorno.Il bambino che così come l’adulto può essere affetto da tale sindrome, causata spesso da un’ostruzione al flusso aereo a livello adeno-tonsillare, ha spesso problemi scolastici con difficoltà d’apprendimento, irrequietezza, aggressività ed alterato rendimento scolastico. La sintomatologia in genere è, spesso, aggravata, ancora di più nell’obeso, da complicanze gravi e spesso vitali, che riguardano organi nobili importanti e primi fra tutti l’apparato cardio-circolatorio ed il sistema nervoso centrale. Proprio nell’obeso che si trova, già di per sé, a fare i conti con un sovraccarico di lavoro non indifferente, l’ipossigenazione marca ed accelera l’insorgere di complicanze gravissime (TAB. IV). 

TAB. IV

Da qui, la gravità di una patologia che nell’obeso è frequentissima quanto poco chiara per il paziente.E’ doverosa da parte del medico una buona diagnosi,mediante un’attenta valutazione di tutti quei pazienti che riferiscono uno dei sintomi sopracitati, spesso campanelli d’allarme di possibili future complicanze irreversibili. Da qui si deduce quanto una buona ed accurata anamnesi associata ad un esame obiettivo approfondito delle vie aeree superiori sia indispensabile, soprattutto, per la conoscenza de sito ostruttivo, oltre ad esami imaging (TC, RMN) o rinoreomanometrie, che ne identificano, invece, il grado ostruttivo. Mentre la Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno è diagnosticabile con la polisonnografia, per evidenziare la semplice ipossiemia è sufficiente un esame di screening, quale la pulsossimetria, che registra oltre la saturazione ematica anche la frequenza cardiaca durante il sonno. Il pulsossimetro è un facile apparecchio che il paziente può autoposizionarsi a domicilio. Esso è composto da un ditale sensore, che viene posto al dito poco prima del sonno e fino al risveglio e da una minuscola scatoletta, allacciata al polso, ove viene registrato il sonno.Il risultato di una ridotta saturazione ematica giustifica, successivamente, l’esecuzione di un esame più completo: la polisonnografia. Si tratta di uno studio poligrafico del sonno che possa confermare l’ipossia suddivisa in varie classi, identificare la presenza di apnee o ipoapnee, il tipo, la durata e il numero delle apnee, la presenza ed il grado di russamento ( distinto in lieve, moderato e grave), l’attività cardiaca correlata agli eventi pneumatici (extrasistoli, etc.), la posizione del corpo, la presenza o meno di movimenti respiratori toracici ed addominali, etc. Il polisonnigrafo, infatti, è uno strumento multisensoriale, costituito da più sensori applicati al paziente durante il sonno per una intera notte. La registrazione viene poi decodificata tramite uno specifico software e valutata dal medico. La possibile e/o concomitante compromissione delle funzionalità di organi vari rendono talvolta necessarie ed indispensabili consulenze varie, quali: cardiologiche, pneumologiche, neurologiche, endocrinologiche, pediatriche, sessuologiche, odontoiatriche, psicologiche.Escludendo gli apparecchi ortodontici, utili al riposizionamento della mascella e a spostare in avanti la lingua, il protocollo terapeutico è triplice, come schematizzato nella tabella di seguito (Tab. V) e viene concordato con il paziente. 

TAB. V

La terapia comportamentale è affidata quasi esclusivamente al regime dietetico, con l’imposizione di un drastico calo ponderale. Per tale motivo è opportuno che l’obeso segua una dieta personalizzata. E’ importante anche la necessità di modulare la posizione assunta durante il sonno, evitando, spesso, la posizione supina e preferendo quella di fianco. Altrettanto importante è l’igiene del sonno, con il rispetto degli orari e la disposizione di un ambiente tranquillo. L’alcool e i sedativi vanno comunque aboliti. La terapia ventilatoria riguarda il posizionamento di speciali apparecchi ventilatori durante il sonno, i cosiddetti C- PAP ( continuos positive airway pressure). Si tratta di apparecchi che erogano aria a pressione positiva durante il sonno. Il flusso aereo erogato può essere a pressione continua o variabile. In quest’ultimo caso l’apparecchio viene impostato, secondo le indicazioni fornite dal medico e dopo un test di prova di sopportabilità del paziente con una pressione minima, una media ed una massima. Durante il sonno l’apparecchio varia automaticamente la pressione del flusso aereo erogato entro un range pressorio impostato, compreso tra un valore pressorio minimo ed uno massimo. La variazione pressoria avviene in relazione alla riduzione della corrente aerea ed al modificarsi del grado dell’ostruzione, dipendente e dalla posizione assunta durante il sonno e dal rilasciamento dei tessuti molli delle vie aeree superiori. L’aria erogata dall’apparecchio viene convogliata alle vie aeree superiori, mediante maschere nasali o oro-nasali di dimensioni e materiali diversi (quelle più moderne in gel), scelte a seconda della tollerabilità e delle esigenze del paziente. L’obiettivo terapeutico di tali apparecchi è quello di erogare aria a pressione positiva a livello delle vie aeree superiori, superando, così, le eventuali ostruzioni presenti e dilatando le vie aeree superiori. In questo modo, consentendo un maggiore passaggio al flusso aereo nelle alte vie respiratorie, si ha: un miglioramento della dinamica di scambio alveolare a livello respiratorio, un miglioramento della saturazione ematica, una migliore ossigenazione dei vari organi, una risoluzione delle pause respiratorie ed anche una scomparsa o attenuamento del russamento. La risoluzione del russamento è spiegabile in quanto il flusso aereo incontrando meno resistenze lungo il tragitto, determina una minore vibrazione del tessuto molle, riducendo quindi la causa del rumore. La terapia ventilatoria, migliorando la saturazione ematica, preserva il paziente, durante il sonno, da complicanze vitali quali l’ictus o l’infarto. Molti pazienti fanno un uso errato di tali apparecchi, non posizionandoli a scadenza regolare tutte le notti, per la scarsa tollerabilità verso l’apparecchio, spesso ingombrante e fastidioso; altri invece lo usano per lunghissimi anni come terapia definitiva dell’OSAS. L’iter corretto della terapia ventilatoria è quello di posizionare sempre durante le ore di sonno l’apparecchio, usandolo se possibile come terapia transitoria, nell’attesa di quella definitiva, che deve riguardare la risoluzione della causa ostruttiva, quest’ultima ottenuta con la dieta e/o il trattamento chirurgico dell’ostruzione. Tali apparecchi, prescritti dal medico esaminatore e forniti al paziente dal S.S.N., sono, inoltre, provvisti di adattatori per gli ossigenatori o umidificatori d’aria.Il trattamento chirurgico, invece, è un trattamento definitivo.La terapia chirurgica è di prima valutazione in età pediatrica, ove le apnee hanno come principale causa l’ipertrofia adenoidea e/o tonsillare. La chirurgia può seguire due indirizzi: uno da eseguire in regime ambulatoriale, in anestesia locale e l’altro più impegnativo, in anestesia generale. In entrambi i casi si tratta di eliminare il fattore ostruttivo che impedisce la regolare areazione delle vie aeree superiori. Nel primo caso l’ostruzione viene eliminata, mediante una o più applicazioni, con un apparecchio a radiofrequenza, usato, spesso, nei casi di ipetrofia dei turbinati o di lassità del velo. Nel caso di ipertrofia del turbinato vengono erogate delle radiofrequenze a bassa intensità per una durata di pochi secondi. In questo caso il principio dell’apparecchio è quello di surriscaldare le cellule all’interno del turbinato, riducendolo di volume. Con lo stesso apparecchio è possibile ottenere un indurimento del palato molle, nel caso di lassità. Nei casi più impegnativi, invece, quali: deviazioni del setto nasale, ipertrofia tonsillare ecc., si ricorre ad interventi chirurgici in anestesia generale. 

CONCLUSIONI 

Una buona anamnesi, un esame obiettivo adeguato ed una polisonnografia, ci permettono di rilevare la eventuale presenza e la gravità delle apnee ostruttive notturne e di valutare, quindi, la terapia più adeguata, cercando di risolvere il problema prima che questo possa arrecare danni gravi ed irreversibili all’organismo. E’ importante, quindi, evitare qualsiasi tipo di allarmismo, ma allo stesso tempo non sottovalutare il paziente che riferisce di russare, non dimenticandoci che il russamento è sempre il primo campanello d’allarme di quello chè potrà essere un problema più serio, ovvero l’OSAS. Una complicanza, questa, ancora più grave nel paziente obeso se aggiunta alle molte altre correlate all’obesità.